wzór wniosku

..................................... ....................

(pieczęć organizacji pozarządowej* (data i miejsce złożenia oferty)

/podmiotu*/jednostki organizacyjnej

OFERTA

ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ*/ PODMIOTU*/JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ*

składana na podstawie przepisów działu II rozdziału 2 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r.

o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (Dz. U. Nr 96, poz. 873)

REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

..........................................................................................................................................

(nazwa zadania)

w okresie od ...................... do ..............................

W FORMIE POWIERZENIA WYKONYWANIA ZADANIA*WSPIERANIA WYKONANIA ZADANIA*

PRZEZ

..........................................................................................................................................

(nazwa organu zlecającego)

WRAZ Z

WNIOSKIEM O PRZYZNANIE DOTACJI ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH

W KWOCIE .................

I. Dane na temat organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/jednostki organizacyjnej*

1) pełna nazwa ......................................................

2) forma prawna ...................................................

3) numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub w innym rejestrze .............................

4) NIP ......................... REGON ........................

5) data wpisu lub rejestracji ...............................

6) inne dane ewidencyjne ....................................

7) dokładny adres: miejscowość ...................................... ul. .........................................

gmina .................................. powiat ....................................................

województwo ................................................................

8) tel. ............................ fax ......................

e-mail: .................................... http:// .............................................

9)nazwa banku i numer rachunku .....................................................................................................

10) nazwiska i imiona oraz funkcje*/ stanowiska* osób statutowo upoważnionych do reprezentowania organizacji pozarządowej*/podmiotu*/ jednostki organizacyjnej*/ w kontaktach zewnętrznych i posiadających zdolność do podejmowania zobowiązań finansowych w imieniu organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej */(zawierania umów)

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

11) nazwa, adres i telefon kontaktowy placówki bezpośrednio wykonującej zadanie, na które organizacja ubiega się o uzyskanie dotacji

..........................................................................................................................................

12) osoba upoważniona do składania wyjaśnień i uzupełnień dotyczących oferty (imię i nazwisko oraz nr telefonu kontaktowego)

..........................................................................................................................................

13) cele statutowe (przedmiot działalności statutowej):

14) zakres prowadzonej działalności statutowej:

a) działalność nieodpłatna b) działalność odpłatna

15) jeżeli organizacja pozarządowa*/ podmiot*/ jednostka organizacyjna*/ prowadzi działalność gospodarczą:

a) numer wpisu do rejestru przedsiębiorców,

b) przedmiot działalności gospodarczej

II. Opis zadania

1. Nazwa zadania

2. Miejsce wykonywania zadania

3. Szczegółowy zakres rzeczowy zadania

4. Cel zadania oraz rodzaj działań przy realizacji zadania

5. Deklaracja pobierania lub niepobierania wynagrodzenia beneficjentów* /adresatów*

6. Opis kolejnych działań planowanych przy realizacji zadania

7. Liczbowe określenia skali działań podejmowanych przy realizacji zadania (należy użyć miar adekwatnych dla danego zadania, np. liczba podopiecznych, liczba ndywidualnych świadczeń udzielonych tygodniowo/miesięcznie)

8. Zakładane rezultaty realizacji zadania

III. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania

Całkowity koszt (w zł) [ ]

w tym wnioskowana wielkość dotacji (w zł) [ ]

w tym wielkość środków własnych (w zł) [ ]

Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów

Lp.	Rodzaj kosztów i sposób ich kalkulacji	Koszt (w zł)	W tym z wnioskowanej dotacji (w zł)	W tym ze środków własnych (w zł)*
Ogółem

Kosztorys ze względu na źródło finansowania

Źródło finansowania	zł	%
Wnioskowana kwota dotacji
Środki własne
Wpłaty i opłaty uczestników projektu - z jakiego tytułu?
Sponsorzy publiczni - podać nazwę. Na jakiej podstawie przyznali lub zapewnili środki finansowe?
Sponsorzy prywatni - podać nazwę. Na jakiej podstawie przyznali lub zapewnili środki finansowe?
Ogółem		100%

Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu:

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

Pozafinansowy wkład własny w realizację zadania (np.świadczenia wolontariuszy)

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

IV. Inne wybrane informacje dotyczące zadania

1. Partnerzy biorący udział w realizacji zadania (ze szczególnym uwzględnieniem organów administracji publicznej)

2. Posiadane zasoby kadrowe - konieczne z punktu widzenia

realizacji zadania

Ogólna liczba osób pracujących przy realizacji zadania (w przeliczeniu na pełne etaty): [ ], w tym wolontariusze (w przeliczeniu na pełne etaty): [ ] Inne informacje o zasobach kadrowych, w tym o kwalifikacjach osób zatrudnionych przy realizacji zadania oraz o kwalifikacjach wolontariuszy

3. Posiadane rodzaje zasobów rzeczowych [lokalowe, sprzętowe - wraz z informacją o stanie technicznym, inne] - ważne z punktu widzenia realizacji zadania

4. Koszty korzystania z zasobów, o których mowa w pkt 3 [z podziałem na rodzaje zasobów]

5. Dotychczasowe doświadczenia w realizacji zadań podobnego rodzaju

6. Informacje na temat dotychczasowych zadań realizowanych we współpracy z administracją publiczną

7. Dodatkowe uwagi lub informacje wnioskodawcy

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

Oświadczam(-my), że:

1) proponowane zadanie w całości mieści się w zakresie działalności statutowej naszej organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/jednostki organizacyjnej*/,

2) proponowane zadanie jest zadaniem z zakresu, o którym mowa w art. 4 ust. 1 pkt ....... ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r.o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie,

3) organizacja pozarządowa*/ podmiot*/ jednostka organizacyjna*/jest związana(-y) niniejszą ofertą przez okres do dnia ...............................,

4) wszystkie podane w ofercie informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym.

.....................................................

(pieczęć organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej*)

..................................................... .....................................................

(podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej*)

Załączniki i ewentualne referencje:

1. Aktualny odpis z rejestru (ważny do 3 miesięcy od daty wystawienia).

2. Sprawozdanie merytoryczne i finansowe za ostatni rok.

3. .....................................................

4. .....................................................

5. .....................................................

Poświadczenie złożenia oferty

Adnotacje urzędowe (nie wypełniać)

______________

* Niepotrzebne skreślić.