Dz. Urz. Woj. Zachpom. 2016 r. poz. 127

UCHWAŁA NR XIV/130/2015

Rady Miejskiej w Mirosławcu

z dnia 29 grudnia 2015 r.

w sprawie trybu udzielania i rozliczania dotacji z budżetu Gminy i Miasta Mirosławiec, trybu i zakresu kontroli prawidłowości ich pobrania i wykorzystania oraz terminu i sposobu rozliczania dotacji przekazywanych publicznym i niepublicznym podmiotom oświatowym

Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15 i art. 40 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (t.j. Dz. U. 2015 r., poz. 1515), art. 80 ust 4 i art. 90 ust. 4 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (t.j. Dz. U. 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.1)) uchwala się, co następuje:

§ 1. Ustala się tryb udzielania i rozliczania dotacji z budżetu Gminy i Miasta Mirosławiec uwzględniając w szczególności podstawę obliczania dotacji, zakres danych, które powinny być zawarte we wniosku o udzielenie dotacji i w rozliczeniu jej wykorzystania, oraz termin i sposób rozliczania dotacji, a także tryb i zakres kontroli prawidłowości pobrania i wykorzystania dotacji, dla zakładanych i prowadzonych na terenie Gminy i Miasta Mirosławiec:

1) publicznych przedszkoli, szkół podstawowych, gimnazjów i innych form wychowania przedszkolnego prowadzonych przez podmioty inne niż jednostki samorządu terytorialnego;

2) niepublicznych przedszkoli, szkół podstawowych, gimnazjów i innych form wychowania przedszkolnego prowadzonych przez podmioty inne niż jednostki samorządu terytorialnego,

§ 2.

1. Przedszkola publiczne prowadzone przez inne podmioty niż Gmina i Miasto Mirosławiec otrzymują na każdego ucznia z budżetu Gminy i Miasta Mirosławiec dotację w wysokości równej wydatkom bieżącym przewidzianym na jednego ucznia w przedszkolach publicznych prowadzonych przez Gminę i Miasto Mirosławiec, pomniejszonym o opłaty za korzystanie z wychowania przedszkolnego oraz za wyżywienie, stanowiące dochody budżetu Gminy, z tym, że na ucznia niepełnosprawnego udziela się dotacji w wysokości równej kwocie przewidzianej na niepełnosprawnego ucznia przedszkola w części oświatowej subwencji ogólnej otrzymywanej przez Gminę i Miasto Mirosławiec.

2. Przedszkola niepubliczne, spełniające warunki określone w art. 90 ust. 1b, ust. 1d-1o ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty, otrzymują na każdego ucznia z budżetu Gminy i Miasta Mirosławiec dotację w wysokości równej wydatkom bieżącym przewidzianym na jednego ucznia w przedszkolach prowadzonych przez Gminę i Miasto Mirosławiec, pomniejszonym o opłaty za korzystanie z wychowania przedszkolnego oraz za wyżywienie, stanowiące dochody budżetu Gminy, z tym, że na ucznia niepełnosprawnego udziela się dotacji w wysokości równej kwocie przewidzianej na niepełnosprawnego ucznia przedszkola w części oświatowej subwencji ogólnej otrzymywanej przez Gminę i Miasto Mirosławiec.

3. Przedszkola niepubliczne, które nie spełniają warunków określonych w ust. 2, otrzymują na każdego ucznia z budżetu Gminy i Miasta Mirosławiec dotację w wysokości równej 75% ustalonych w budżecie Gminy i Miasta Mirosławiec wydatków bieżących ponoszonych w przedszkolach prowadzonych przez Gminę i Miasto Mirosławiec w przeliczeniu na jednego ucznia, pomniejszonych o opłaty za korzystanie z wychowania przedszkolnego oraz za wyżywienie, stanowiące dochody budżetu Gminy, z tym, że na ucznia niepełnosprawnego udziela się dotacji w wysokości równej kwocie przewidzianej na niepełnosprawnego ucznia przedszkola w części oświatowej subwencji ogólnej otrzymywanej przez Gminę i Miasto Mirosławiec.

---

1)Zm. Nr 69, poz. 624, Nr 273, poz. 2703 i Nr 281, poz. 2781, z 2005 r. Nr 17, poz. 141, Nr 94, poz. 788, Nr 122, poz. 1020, Nr 131, poz. 1091, Nr 167, poz. 1400 i Nr 249, poz. 2104, z 2006 r. Nr 144, poz. 1043, Nr 208, poz. 1532 i Nr 227, poz. 1658, z 2007 r. Nr 42, poz. 273, Nr 80, poz. 542, Nr 115, poz. 791, Nr 120, poz. 818, Nr 180, poz. 1280 i Nr 181, poz. 1292, z 2008 r. Nr 70, poz. 416, Nr 145, poz. 917, Nr 216, poz. 1370 i Nr 235, poz. 1618, z 2009 r. Nr 6, poz. 33, Nr 31, poz. 206, Nr 56, poz. 458, Nr 157, poz. 1241 i Nr 219, poz. 1705, z 2010 r. Nr 44, poz. 250, Nr 54, poz. 320, Nr 127, poz. 857 i Nr 148, poz. 991, z 2011 r. Nr 106, poz. 622, Nr 112, poz. 654, Nr 139, poz. 814, Nr 149, poz. 887 i Nr 205, poz. 1206, z 2012 r. poz. 941 i 979, z 2013 r. poz. 87, 827, 1191, 1265, 1317 i 1650, z 2014 r. poz. 7, 290, 538, 598, 642, 811, 1146, 1198 i 1877 oraz z 2015 r. poz. 357, 1240, 1607 i 1640.

4. Osoby prowadzące inne publiczne formy wychowania przedszkolnego otrzymują na każdego ucznia objętego tą formą wychowania przedszkolnego dotację z budżetu Gminy w wysokości równej 50% wydatków bieżących przewidzianych na jednego ucznia w przedszkolu publicznym prowadzonym przez Gminę i Miasto Mirosławiec, pomniejszonych o opłaty za korzystanie z wychowania przedszkolnego oraz za wyżywienie, stanowiące dochody budżetu Gminy, z tym, że na ucznia niepełnosprawnego udziela się dotacji w wysokości równej kwocie przewidzianej na niepełnosprawnego ucznia przedszkola w części oświatowej subwencji ogólnej otrzymywanej przez Gminę i Miasto Mirosławiec.

5. Niepubliczne inne formy wychowania przedszkolnego, spełniające warunki określone w art. 90 ust. 1c-1o ustawy o systemie oświaty, otrzymują dotację z budżetu Gminy i Miasta Mirosławiec na każdego ucznia objętego tą formą wychowania przedszkolnego w wysokości równej 50% wydatków bieżących ponoszonych na jednego ucznia w przedszkolach prowadzonych przez Gminę i Miasto Mirosławiec, pomniejszonych o opłaty za korzystanie z wychowania przedszkolnego oraz za wyżywienie, stanowiące dochody budżetu Gminy, z tym, że na ucznia niepełnosprawnego udziela się dotacji w wysokości równej kwocie przewidzianej na niepełnosprawnego ucznia przedszkola w części oświatowej subwencji ogólnej otrzymywanej przez Gminę i Miasto Mirosławiec.

6. Osoby prowadzące inne niepubliczne formy wychowania przedszkolnego, niespełniające warunków określonych w ust. 5, otrzymują na każdego ucznia objętego tą formą wychowania przedszkolnego z budżetu Gminy i Miasta Mirosławiec dotację w wysokości równej 40% wydatków bieżących ponoszonych na jednego ucznia w przedszkolu publicznym prowadzonym przez Gminę i Miasto Mirosławiec, pomniejszonych o opłaty za korzystanie z wychowania przedszkolnego oraz za wyżywienie, stanowiące dochody budżetu Gminy, z tym, że na ucznia niepełnosprawnego udziela się dotacji w wysokości równej kwocie przewidzianej na niepełnosprawnego ucznia przedszkola w części oświatowej subwencji ogólnej otrzymywanej przez Gminę i Miasto Mirosławiec.

7. Szkoły niepubliczne o uprawnieniach szkół publicznych, w których realizowany jest obowiązek szkolny otrzymują na każdego ucznia dotację z budżetu Gminy i Miasta Mirosławiec w wysokości równej kwocie przewidzianej na jednego ucznia danego typu i rodzaju szkoły w części oświatowej subwencji ogólnej otrzymywanej przez Gminę i Miasto Mirosławiec.

8. Szkoły publiczne, o których mowa w art. 80 ust. 3 ustawy o systemie oświaty, otrzymują na każdego ucznia z budżetu Gminy i Miasta Mirosławiec dotację w wysokości określonej w art. 80 ust. 3 ustawy o systemie oświaty.

9. Publiczne i niepubliczne: przedszkola, inne formy wychowania przedszkolnego oraz szkoły podstawowe, które prowadzą wczesne wspomaganie rozwoju dziecka, otrzymują z budżetu Gminy i Miasta Mirosławiec na każdą osobę objętą tą formą pomocy dotację w wysokości równej kwocie przewidzianej na jedno dziecko objęte wczesnym wspomaganiem rozwoju w części oświatowej subwencji ogólnej otrzymywanej przez Gminę i Miasto Mirosławiec.

10. W przypadku braku na terenie Gminy i Miasta Mirosławiec przedszkola prowadzonego przez Gminę, podstawą do ustalenia wysokości dotacji są wydatki bieżące ponoszone przez najbliższą gminę na prowadzenie przedszkoli publicznych, pomniejszone o opłaty za korzystanie z wychowania przedszkolnego oraz za wyżywienie, stanowiące dochody budżetu gminy.

§ 3.

1. Dotacji udziela się na wniosek osoby prowadzącej przedszkole, inne formy wychowania przedszkolnego, szkołę.

2. Wniosek, o którym mowa w ust. 1, osoba prowadząca składa do Burmistrza Mirosławca corocznie w terminie do 30 września roku poprzedzającego rok udzielenia dotacji, chyba, że Burmistrz wyrazi zgodę na odstąpienie od wyżej określonego terminu, zgodnie z art. 80 ust. 2f oraz 90 ust. 2 g ustawy o systemie oświaty.

3. Wniosek o udzielenie dotacji zawiera następujący zakres danych:

1) nazwę i adres siedziby podmiotu prowadzącego, w przypadku, gdy organem prowadzącym jest osoba fizyczna -adres jej miejsca zamieszkania;

2) nazwę i adres szkoły/placówki;

3) adres do korespondencji;

4) dane kontaktowe: numer telefonu, adres poczty elektronicznej;

5) typ i rodzaj szkoły/placówki;

6) nazwę banku i numer rachunku bankowego placówki/szkoły, na który będzie przekazywana dotacja;

7) planowaną liczbę uczniów, których dotyczy wniosek o dotacje, w tym: planowaną liczbę uczniów niepełnosprawnych oraz planowaną liczbę uczniów nie będących mieszkańcami Gminy i Miasta Mirosławiec.

4. Wzór wniosku stanowi załącznik nr 1 do niniejszej uchwały.

§ 4.

1. Osoby prowadzące przedszkola, inne formy wychowania przedszkolnego, szkołę zobowiązane są do przekazywania informacji o faktycznej liczbie uczniów według stanu na pierwszy dzień roboczy miesiąca na który udzielana jest dotacja, wraz z informacją o liczbie uczniów będących mieszkańcami innych Gmin, według wzoru stanowiącego załącznik nr 2 do niniejszej uchwały, do Urzędu Miejskiego w Mirosławcu w terminie do 10- go dnia każdego miesiąca, z tym że za grudzień do 5 grudnia.

2. Podmiot dotowany jest zobowiązany do bieżącego zgłaszania korekt błędnie podanej liczby uczniów będącej podstawą do naliczenia dotacji. W korekcie wskazuje się, którego miesiąca dotyczy oraz różnicę pomiędzy stanem wskazanym w poprzednich oświadczeniach.

3. Do wyliczenia dotacji przyjmuje się za końcowy termin uczęszczania do szkoły:

1) dzień 31 sierpnia, gdy uczeń uzyskuje promocję do wyższej klasy lub kończy naukę,

2) ostatni dzień miesiąca, w którym następuje skreślenie ucznia z listy uczniów lub przeniesienia ucznia do innej placówki.

§ 5. Dotacja o której mowa w:

1) § 2 ust 1, ust. 4, i ust. 8 przekazywana jest na rachunek bankowy przedszkola, innej formy wychowania przedszkolnego, szkoły w terminach określonych w art. 80 ust. 3c ustawy o systemie oświaty,

1) § 2 ust 2, ust. 3, ust. 5 - 7 przekazywana jest na rachunek bankowy przedszkola, innej formy wychowania przedszkolnego, szkoły w terminach określonych w art 90 ust. 3c ustawy o systemie oświaty.

§ 6.

1. Dotacja o której mowa w:

1) § 2 ust 1, ust. 4, i ust. 8 może być wykorzystana wyłącznie na pokrycie wydatków, o których mowa w art. 80 ust. 3d ustawy o systemie oświaty,

2) § 2 ust 2, ust. 3, ust. 5 - 7 może być wykorzystana wyłącznie na pokrycie wydatków, o których mowa w art. 90 ust. 3d ustawy o systemie oświaty.

2. Wszystkie dowody księgowe potwierdzające poniesione koszty z tytułu udzielonej dotacji (faktury, rachunki, listy płac, itp.) muszą zawierać opis wskazujący iż dany wydatek został sfinansowano z dotacji z budżetu Gminy i Miasta Mirosławiec.

§ 7.

1. Podmioty prowadzące szkoły, przedszkola lub inne formy wychowania przedszkolnego przekazują rozliczenie z wykorzystania otrzymanej dotacji do dnia 15 stycznia roku następującego po roku udzielenia dotacji, przedstawiając dane określone w załączniku nr 3 do niniejszej uchwały.

2. Podmiot prowadzący szkoły, przedszkola lub inne formy wychowania przedszkolnego , która zakończyła działalność w trakcie roku budżetowego zobowiązany jest do zwrotu niewykorzystanej dotacji na konto Gminy, oraz do złożenia rozliczenia na formularzu określonym w ust. 1, w terminie do dnia 15 miesiąca następującego po miesiącu zakończenia działalności.

3. Organ dotujący ma prawo żądania wyjaśnień i dodatkowych informacji w zakresie złożonych rozliczeń oraz korekt tych rozliczeń.

4. Rozliczenie dotacji przekazanej w poprzednim roku budżetowym przez Gminę i Miasto Mirosławiec dokonywane jest przez Burmistrza w terminie do dnia 31 stycznia roku następnego po roku przekazania dotacji, o czym zawiadamia się pisemnie uprawnionego do dotacji.

5. Ustalona kwota zobowiązania Gminy i Miasta Mirosławiec z tytułu wyrównania dotacji należnej za poprzedni rok budżetowy przekazywana jest na rachunek bankowy jednostki w terminie do ostatniego dnia marca następnego roku budżetowego.

6. Dotacja w części niewykorzystanej do końca roku budżetowego, wykorzystana niezgodnie z przeznaczeniem oraz dotacja pobrana nienależnie lub w nadmiernej wysokości podlegają zwrotowi na zasadach określonych w ustawie z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (tekst jednolity Dz.U. z 2013 r. poz. 885 z późniejszymi zmianami).

7. Środki dotacji przekazanej w roku tytułem wyrównania za rok ubiegły lub lata ubiegłe można rozliczyć wydatkami z roku jej wypłacenia albo wydatkami z roku, którego dotacja dotyczyła, pod warunkiem, że wydatki te nie były przedmiotem rozliczenia dotacji odpowiednio za rok ubiegły lub za lata wcześniejsze, w których się należała.

§ 8.

1. W dotowanych jednostkach Burmistrz Mirosławca może przeprowadzić kontrole, o których mowa w art. 80 ust. 3e oraz art. 90 ust. 3e ustawy o systemie oświaty.

2. O terminie i zakresie planowanej kontroli podmiot kontrolowany zostanie powiadomiony pisemnie na 7 dni przed terminem kontroli.

3. Kontrole, o których mowa w ust. 1 przeprowadza pracownik Urzędu Miejskiego w Mirosławcu upoważniony przez Burmistrza Mirosławca, zwany dalej kontrolującym, na podstawie imiennego upoważnienia wydanego przez Burmistrza.

4. Kontrola obejmuje:

1) zgodność danych wskazanych we wniosku o udzielenie dotacji, miesięcznej informacji o liczbie uczniów i w rozliczeniach dotacji - na podstawie dokumentacji przebiegu nauczania;

2) prawidłowość wykorzystania dotacji zgodnie z przeznaczeniem, o których mowa w art. 80 ust. 3d i art. 90 ust. 3d ustawy o systemie oświaty - na podstawie dokumentacji finansowo-księgowej kontrolowanej jednostki oświatowej.

5. Kontrolujący mają prawo wstępu do siedziby jednostki kontrolowanej i wglądu do prowadzonej przez kontrolowanego dokumentacji organizacyjnej, finansowej i przebiegu nauczania.

6. W przypadku, gdy księgi finansowe znajdują się poza siedzibą dotowanej jednostki, organ prowadzący zobowiązany jest zapewnić dostępność ksiąg finansowych i dowodów finansowych, na czas kontroli, w siedzibie dotowanej jednostki.

7. Z przeprowadzonej kontroli kontrolujący sporządza protokół, którego jeden egzemplarz przekazuje osobie reprezentującej jednostkę kontrolowaną.

8. Jednostce kontrolowanej i organowi ją prowadzącemu przysługuje prawo zgłaszania umotywowanych zastrzeżeń, co do ustaleń zawartych w protokole. Zastrzeżenia należy zgłosić kontrolującemu na piśmie w terminie 14 dni od dnia przedłożenia protokołu do podpisania.

9. W razie zgłoszenia zastrzeżeń o których mowa w ust. 6, kontrolujący jest zobowiązany dokonać ich analizy, a w razie konieczności podjąć dodatkowe czynności kontrolne. W przypadku uznania zasadności zastrzeżeń, kontrolujący dokonuje zmiany lub uzupełnienia protokołu kontroli.

10. W razie nieuwzględnienia zastrzeżeń w całości lub w części, kontrolujący przekazuje na piśmie swoje stanowisko zgłaszającemu zastrzeżenia.

§ 9. Wykonanie uchwały powierza się Burmistrzowi Mirosławca.

§ 10. Traci moc uchwała Rady Miejskiej w Mirosławcu nr LII/310/10 z dnia 28 czerwca 2010 r. w sprawie trybu udzielania i rozliczania dotacji dla przedszkoli, szkół oraz innych form wychowania przedszkolnego prowadzonych przez osoby prawne inne niż jednostki samorządu terytorialnego i osoby fizyczne oraz trybu i zakresu kontroli prawidłowości ich wykorzystania.

§ 11. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Zachodniopomorskiego i ma zastosowanie również do dotacji wynikających z art. 90 i art. 80 ustawy o systemie oświaty należnych od dnia 1 stycznia 2016 r.

Przewodniczący Rady Miejskiej

Piotr Czech

Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XIV/130/2015

Rady Miejskiej w Mirosławcu

z dnia 29 grudnia 2015 r.

Wniosek o udzielenie dotacji na rok  …………….

1. Nazwa i adres organu prowadzącego szkołę (w przypadku, gdy organem prowadzącym jest osoba fizyczna – adres jej miejsca zamieszkania)

……….....………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………….….......................................………….

2. Nazwa i adres szkoły/placówki

…………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………..………………...………................………

3. Adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż adres szkoły/placówki):

…………………………………………………………………………………….........…………….

4. Dane kontaktowe (numer telefonu, adres poczty elektronicznej:

……………………………………………….……………………………………........……………

5. Typ i rodzaj szkoły/placówki:

………………………………………………………………………………………….......……….

6. nazwę banku i numer rachunku bankowego placówki/szkoły, na który będzie przekazywana dotacja:

……………………………………………………………………………..........……………………

…………………………………………………………………………………….........…………….

7. Planowana liczba dzieci:

Planowana miesięczna liczba uczniów /dzieci ogółem, w tym:
Liczba uczniów /dzieci niepełnosprawnych
Planowana liczba dzieci/uczniów niebędących mieszkańcami Gminy i Miasta Mirosławiec, w tym:
z Gminy………..
z Gminy………..
…..

…….………………              ………………….................…                   .…...…………………..

(Miejscowość, data)             (Pieczęć organu prowadzącego)           (podpis przedstawiciela  organu prowadzącego szkołę)

 

Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr XIV/130/2015

Rady Miejskiej w Mirosławcu

z dnia 29 grudnia 2015 r.

Miesięczna informacja o aktualnej liczbie dzieci/uczniów
w miesiącu  ………………… roku ………………

1. Nazwa organu i adres szkoły/ przedszkola/ innej formy wychowania przedszkolnego:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Dane o liczbie dzieci/uczniów wg stanu na pierwszy dzień roboczy w miesiącu ……………………..

Liczba dzieci/uczniów zamieszkałych na terenie:
Wyszczególnienie		Ogółem	W tym:
			Liczba uczniów niepełnosprawnych posiadających orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego:
I	Gmina i Miasto Mirosławiec
II	Innych gmin, w tym:
1
2
…

………………………………………                                                    ………………………………….............

        (Czytelny podpis osoby sporządzającej)                                   (Podpis i pieczątka dyrektora szkoły)

…….…………….........…

 (Miejscowość, data)

 

Załącznik Nr 3 do Uchwały Nr XIV/130/2015

Rady Miejskiej w Mirosławcu

z dnia 29 grudnia 2015 r.

Roczne rozliczenie wykorzystania dotacji w …………..roku

1. Nazwa organu i adres szkoły/ przedszkola/ innej formy wychowania przedszkolnego: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…

2. Zbiorcze rozliczenie:

a) kwota dotacji otrzymana łącznie ……………………… zł,

b) kwota wykorzystanej dotacji ……………………… zł,

c) kwota niewykorzystanej dotacji podlegającej zwrotowi ……………………… zł,

d) informacja o ilości dzieci/uczniów w poszczególnych miesiącach:

Miesiąc

I

II

III

IV

V

VI

VII

VIII

IX

X

XI

XII

Liczba dzieci/uczniów ogółem

Liczba dzieci/uczniów niepełnosprawnych posiadających orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego:

Liczba dzieci/uczniów zamieszkałych na terenie:

Gminy i Miasta Mirosławiec, w tym:

dzieci/uczniów niepełnosprawnych

Gminy ……………, w tym:

dzieci/uczniów niepełnosprawnych

….

e) Zestawienie wydatków poniesionych na dofinansowanie realizacji zadań szkoły, przedszkola, innej formy wychowania przedszkolnego lub placówki w zakresie kształcenia, wychowania i opieki, w tym profilaktyki społecznej:

Lp.	Wyszczególnienie	Kwota wydatkowana z dotacji
A	Wydatki bieżących obejmujące każdy wydatek poniesiony na cele działalności szkoły, przedszkola, innej formy wychowania przedszkolnego lub placówki, w tym na:
1	wynagrodzenie kadry pedagogicznej
2	wynagrodzenie osoby fizycznej prowadzącej szkołę, przedszkole, inną formę wychowania przedszkolnego lub placówkę, jeżeli odpowiednio pełni funkcję dyrektora szkoły
3	Wynagrodzenie obsługi i administracji
4	Pochodne od wynagrodzeń (składki na ubezpieczenia społeczne i Fundusz Pracy)
5	Wydatki eksploatacyjne (energia elektryczna, gaz, woda itp.)
6	Inne (wymienić jakie)

B	Wydatki na zakup środków trwałych oraz wartości niematerialnych i prawnych, obejmujących:
1	książki i inne zbiory biblioteczne, środki dydaktyczne służące procesowi dydaktyczno-wychowawczemu realizowanemu w szkołach, przedszkolach i placówkach
2	sprzęt sportowy i rekreacyjny
3	meble
4	pozostałe środki trwałe oraz wartości niematerialne i prawne, o których mowa w art. 80 ust. 3d i art. 90 ust. 3d ustawy o systemie oświaty

………………………………………                                               ………………………………….............

(Czytelny podpis osoby sporządzającej)                                       (Podpis i pieczątka dyrektora szkoły)

…….………………….…

(Miejscowość, data)